集中治療室コース

当日のご予約・お問合せはこちらの予約フォームからは受け付けておりません。
お電話、又はLINEのみの対応となりますのでお願い致します。

お名前 必須項目
ご希望の女の子 必須項目
今回お選び頂いた女の子と以前にもお遊び頂いた事はありますでしょうか?
ある  ない
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集中治療室

カウンセリングシート(ナース編) 貴殿のカウンセリングとして幾つかのご質問を致します。
ご希望や、ご要望をお聞かせ下さい。「女の子」が貴殿をお待ちしております。

貴殿の呼ばれ方をご記入下さい

ナースへの希望の行為
責めたい 責められたい
回診中希望のイメージ(いくつでも可)
優しくされたい イタズラしたい イチャイチャ
誘惑 お任せ
言って貰いたい台詞や妄想イメージがありましたらご記入下さい。



集中治療室

(女医編)問診票 普段の貴方様の体調についていくつか質問が御座いますのでご回答をお願い致します。
回答いただいた内容を踏まえて入院検査をさせていただきます。

お名前

違和感・痛みなど気になる症状を教えて下さい

いつから溜めていますか?

月頃から 日間

特に症状が気になる箇所はどちらですか?
(いくつでも当てはまるものにチェックをして下さい。)
乳首 わき腹
竿 アナル
その他( )
ご希望の検査にチャックをして下さい(いくつでも可)
アナル検査 ちん力測定 握力測定
触診 脈拍検査 乳首検査
その他( )
先生に相談したい事はありますか?